世界上最著名的队列研究是由AustinBradfordHill爵士、RichardDoll爵士及后来的RichardPeto进行的。这项研究为最初的两位作者赢得了爵位。他们随访了40000名英国医生,将他们分为4个队列(非吸烟者、轻度吸烟者、中度吸烟者及重度吸烟者),应用全病因死亡率(任何死亡)和特异病因死亡率(某一种疾病导致的死亡)作为观察结果。在1964年发表的10年初步报告中,显示吸烟者无论肺癌死亡率还是全病因死亡率都大幅度增加,并且有“剂量2反应”相关关系(吸烟越多,患肺癌的机率越大)。他们走过了很长的一段路31,最终证实吸烟和健康损害的联系是病因性的,而非偶然性的。这项重要研究的20年和40年的结果(对那些1951年收集并且没有死亡的研究对象的随访率达到惊人的94%),不仅表明了吸烟的危害性,也表明了从一个执行良好的队列研究中所获得的证据的重要作用32,33。
回答下列临床问题应该用队列研究:
※高血压随着时间的推移会变好吗?
※早产儿在以后的生长发育和学习成绩方面会发生什么情况?
病例2对照研究
在病例2对照研究中,患有某种特定疾病的病人被识别并与对照组(患有某些其它疾病的病人、总人口、邻居或亲属)进行“配对”。然后收集过去暴露于某种疾病的可能致病因子的资料(例如,通过查找这些人的病例记录,或让他们回忆过去的病史)。同队列研究一样,病例2对照研究通常研究疾病的病因(什么导致了疾病),而非疾病的治疗。病例2对照研究在证据等级中排位比较靠下(见下文),但这种设计对罕见疾病的研究经常是唯一的选择。在病例-对照研究中,主要的困难和潜在的偏倚是准确判定谁是“病例”,因为只要将一个研究对象错误分配,就可以严重影响结果。另外,这种设计不能表明因果关系———病例2对照研究中A与B有关系并不能证明A引起了B。
回答下列临床问题应该用病例2对照研究:
※俯卧睡眠姿势增加小床死亡(婴儿突然死亡综合征)的危险性吗?
※百日咳疫苗导致脑损害吗?
※高架电缆能引起白血病吗?横断面调查
我们可能都被要求过参加某一项调查,甚至只是有人问我们最喜欢哪种牌子的牙膏。流行病学家进行的调查与此做法相同:对某一有代表性的研究对象样本(或病人)进行访问,通过检查或研究以获得对某一特定临床问题的答案。在横断面研究中,资料是在一个单一的时间内收集的,但可以回顾性地追溯过去的经历,如研究以前的病例记录以调查过去5年中病人的血压被记录过多少次。横断面调查应该用于回答下列临床问题:
※3岁儿童的“正常”身高是多少?
※精神科护士对严重抑郁症患者使用电惊厥疗法有多大信心?
有半数糖尿病病人没有被诊断出来,是真的吗?
病例报告
病例报告是以故事的方式描述单独一个病人的病史:“B夫人是一位54岁的秘书,她于1995年6月开始胸部疼痛⋯”。病例报告经常综合到一起形成病例系列。在病例系列中,一个以上患有某种疾病的病人的病史被加以描述,以阐述这种疾病在某个方面的表现、疾病的治疗,或目前更常见的,阐述对治疗的不良反应。尽管传统认为这种类型的研究提供的证据是“快速而含混”的,但病例报告可以传递大量的在临床试验或调查中可能丢失的信息34,35。
证据的等级当对临床干预措施作决策时,根据不同类型的原始研究所具有的相对权重进行标准记数法(“证据的等级”),可将这些研究排成下列顺序36:
(1)系统综述和汇总分析
(2)有明确结果的随机对照临床试验(可信性区
间与临床显著性效果的阈值不重叠)
(3)不具有明确结果的随机对照临床试验(估计有临床显著性效果,但可信性区间与临床显著性效果的阈值重叠)
(4)队列研究
(5)病例2对照研究
(6)横断面调查
(7)病例报告
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